Recommendations by the Scientific Department of Neuroimmunology of the Brazilian Academy of Neurology (DCNI/ABN) and the Brazilian Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis and Neuroimmunological Diseases (BCTRIMS) on vaccination in general and specifically against SARS-CoV-2 for patients with demyelinating diseases of the central nervous system / Recomendações do Departamento Científico de Neuroimunologia da Academia Brasileira de Neurologia (DCNI/ABN) e do Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla e Doenças Neuroimunológicas (BCTRIMS) sobre vacinação em geral e contra a SARS-CoV-2 para pacientes com doenças desmielinizantes do sistema nervoso central

ABSTRACT The Scientific Department of Neuroimmunology of the Brazilian Academy of Neurology (DCNI/ABN) and Brazilian Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis and Neuroimmunological Diseases (BCTRIMS) provide recommendations in this document for vaccination of the population with demyelinating diseases of the central nervous system (CNS) against infections in general and against the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), which causes COVID-19. We emphasize the seriousness of the current situation in view of the spread of COVID-19 in our country. Therefore, reference guides on vaccination for clinicians, patients, and public health authorities are particularly important to prevent some infectious diseases. The DCNI/ABN and BCTRIMS recommend that patients with CNS demyelinating diseases (e.g., MS and NMOSD) be continually monitored for updates to their vaccination schedule, especially at the beginning or before a change in treatment with a disease modifying drug (DMD). It is also important to note that vaccines are safe, and physicians should encourage their use in all patients. Clearly, special care should be taken when live attenuated viruses are involved. Finally, it is important for physicians to verify which DMD the patient is receiving and when the last dose was taken, as each drug may affect the induction of immune response differently.

RESUMO O DC de Neuroimunologia da ABN e o BCTRIMS trazem, nesse documento, as recomendações sobre vacinação da população com doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (SNC) contra infecções em geral e contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), causador da COVID-19. Destaca-se a gravidade do atual momento frente ao avanço da COVID-19 em nosso País, o que torna mais evidente e importante a criação de guia de referência para orientação aos médicos, pacientes e autoridades de saúde pública quanto à vacinação, meio efetivo e seguro no controle de determinadas doenças infecciosa. O DCNI/ABN e o BCTRIMS recomendam que os pacientes com doenças desmielinizantes do SNC (ex., EM e NMOSD) sejam constantemente monitorados, quanto a atualização do seu calendário vacinal, especialmente, no início ou antes da mudança do tratamento com uma droga modificadora de doença (DMD). É importante também salientar que as vacinas são seguras e os médicos devem estimular o seu uso em todos os pacientes. Evidentemente, deve ser dada especial atenção às vacinas com vírus vivos atenuados. Por fim, é importante que os médicos verifiquem qual DMD o paciente está em uso e quando foi feita a sua última dose, pois cada fármaco pode interagir de forma diferente com a indução da resposta imune.

The impact of physical functions on depressive symptoms in people with multiple sclerosis / O impacto das funções físicas nos sintomas depressivos em pessoas com esclerose múltipla

ABSTRACT Background: Multiple sclerosis (MS) is an immune-mediated disease that affects the central nervous system. The impact of MS transcends physical functions and extends to psychological impairment. Approximately 50% of people with MS develop depressive symptoms during their lifetime and depressive symptoms may predict impairment of physical functions. However, prediction of depressive symptoms based on objective measures of physical functions is still necessary. Objective: To compare physical functions between people with MS presenting depressive symptoms or not and to identify predictors of depressive symptoms using objective measures of physical functions. Methods: Cross-sectional study including 26 people with MS. Anxiety and/or depressive symptoms were assessed by the Beck Depression Inventory-II (BDI-II) and by the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Outcomes of physical functions included: the Nnnine-hole Ppeg Ttest (NHPT), knee muscle strength, balance control, the Timed Up and Go Test (TUG), and the 6-minute walk test (6MWT). Perceived exertion was measured using the Borg scale. Results: The frequency of depressive symptoms was 42% in people with MS. Balance control during a more challenging task was impaired in people with MS who presented depressive symptoms. Balance could explain 21-24% of the variance in depressive symptoms. 6MWT and TUG presented a trend of significance explaining 16% of the variance in the BDI-II score. Conclusions: Impairment in physical functions consists in a potential predictor of depressive symptoms in people with MS. Exercise interventions aiming at the improvement of physical functions, together with the treatment of depressive symptoms and conventional medical treatment, are suggested.

RESUMO Introdução: A esclerose múltipla (EM) é uma doença imunomediada que afeta o sistema nervoso central. O impacto da doença transcende as funções físicas e se estende a comprometimento psicológico. Aproximadamente 50% das pessoas com EM desenvolvem sintomas depressivos e estes podem predizer o comprometimento das funções físicas. No entanto, a previsão de sintomas depressivos com base em medidas objetivas das funções físicas ainda é necessária. Objetivos: Comparar funções físicas entre pessoas com EM que apresentam ou não sintomas depressivos e identificar preditores de sintomas depressivos usando medidas objetivas de funções físicas. Métodos: Estudo transversal incluindo 26 pessoas com EM. A ansiedade e/ou sintomas depressivos foram avaliadas pelo Inventário de Depressão de Beck-II (Beck Depression Inventory - BDI-II) e pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão. Os resultados das funções físicas incluíram: teste de PEG de nove buracos, força muscular do joelho, controle de equilíbrio, teste Timed Up and Go (TUG) e teste da caminhada de seis minutos (TC6M). A fadiga percebida foi medida usando a escala de Borg. Resultados: A frequência de sintomas depressivos na amostra foi de 42%. O controle do equilíbrio durante tarefa desafiadora foi prejudicado em pessoas com EM e sintomas depressivos. O equilíbrio pode explicar 21-24% da variação nos sintomas depressivos. O TC6M e o TUG apresentaram tendência de significância que explica 16% da variância no escore do BDI-II. Conclusões: O comprometimento das funções físicas é potencial preditor de sintomas depressivos em pessoas com EM. São sugeridas intervenções de exercícios físicos visando melhora das funções físicas, juntamente com o tratamento médico convencional e dos sintomas depressivos.

Migraine in 746 patients with multiple sclerosis / Enxaqueca em 746 pacientes com esclerose múltipla

ABSTRACT Migraine adds to the burden of patients suffering from multiple sclerosis (MS). The ID-migraine is a useful tool for screening migraine, and the Migraine Disability Assessment questionnaire can evaluate disease burden. The aim of the present study was to assess the presence and burden of migraine in patients with MS. Methods: Patients diagnosed with MS attending specialized MS units were invited to answer an online survey if they also experienced headache. Results: The study included 746 complete responses from patients with MS and headache. There were 625 women and 121 men, and 69% of all the patients were aged between 20 and 40 years. Migraine was identified in 404 patients (54.1%) and a moderate-to-high burden of disease was observed in 68.3% of the patients. Conclusion: Migraine is a frequent and disabling type of primary headache reported by patients with MS.

RESUMO Enxaqueca piora o sofrimento do paciente que tem esclerose múltipla (EM). ID-migraine é uma ferramenta útil para seleção de pacientes com enxaqueca e Migraine Disability Assessment (MIDAS) é um questionário que avalia o impacto da doença. O objetivo do presente estudo foi avaliar a presença e impacto de enxaqueca em pacientes com EM. Métodos: Pacientes diagnosticados com EM e tratados em clínicas especializadas foram convidados a responder um questionário online se também apresentassem cefaleia. Resultados: O estudo incluiu 746 participantes com cefaleia e EM que preencheram completamente as respostas. Foram 625 mulheres e 121 homens, sendo 69% dos pacientes com idade entre 20 e 40 anos. Enxaqueca foi identificada em 404 pacientes (54,1%) e moderado a grave impacto da doença foi observado em 68,3% dos casos. Conclusão: Enxaqueca é uma cefaleia primária frequente e incapacitante relatada por pacientes com EM.

Brazilian Consensus for the Treatment of Multiple Sclerosis: Brazilian Academy of Neurology and Brazilian Committee on Treatment and Research in Multiple Sclerosis / Consenso Brasileiro para o Tratamento da Esclerose Múltipla: Academia Brasileira de Neurologia e Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla

ABSTRACT The expanding therapeutic arsenal in multiple sclerosis (MS) has allowed for more effective and personalized treatment, but the choice and management of disease-modifying therapies (DMTs) is becoming increasingly complex. In this context, experts from the Brazilian Committee on Treatment and Research in Multiple Sclerosis and the Neuroimmunology Scientific Department of the Brazilian Academy of Neurology have convened to establish this Brazilian Consensus for the Treatment of MS, based on their understanding that neurologists should be able to prescribe MS DMTs according to what is better for each patient, based on up-to-date evidence and practice. We herein propose practical recommendations for the treatment of MS, with the main focus on the choice and management of DMTs, as well as present a review of the scientific rationale supporting therapeutic strategies in MS.

RESUMO O crescent arsenal terapêutico na esclerose múltipla (EM) tem permitido tratamentos mais efetivos e personalizados, mas a escolha e o manejo das terapias modificadoras da doença (TMDs) tem se tornado cada vez mais complexos. Neste contexto, especialistas do Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla e do Departamento Científico de Neuroimunologia da Academia Brasileira de Neurologia reuniram-se para estabelecer este Consenso Brasileiro para o Tratamento da EM, baseados no entendimento de que neurologistas devem ter a possibilidade de prescrever TMDs para EM de acordo com o que é melhor para cada paciente, com base em evidências e práticas atualizadas. Por meio deste documento, propomos recomendações práticas para o tratamento da EM, com foco principal na escolha e no manejo das TMDs, e revisamos os argumentos que embasam as estratégias de tratamento na EM.

High levels of alexithymia in patients with multiple sclerosis / Altos índices de alexitimia foram observados em pacientes com esclerose múltipla

ABSTRACT: Alexithymia is a personality trait characterized by difficulties identifying and describing feelings. Some researchers describe high levels of alexithymia among patients with multiple sclerosis (MS) but literature data on this subject are scarce. Objective: The objective of the present study was to characterize findings of alexithymia in patients with MS. Methods: This cross-sectional case-control study included 180 patients with MS and a matched control group. Data for patients with MS included disease duration, number of demyelinating relapses and degree of neurological disability, as assessed by the Expanded Disability Scale Score (EDSS). In addition, the Hospital Anxiety and Depression (HAD) scale and the Toronto Alexithymia Scale (TAS) were used. Results: There were 126 women and 54 men in each group, with median age of 37 years and median education of 16 years. Patients with MS had higher degrees of depression (p<0.01), anxiety (p=0.01) and alexithymia (p<0.01) than did control subjects. For individuals with MS, depressive traits (p<0.01), anxious traits (p=0.03), higher age (p=0.02), lower education level (p=0.02), higher degree of disability (p<0.01) and not being actively employed (p=0.03) were associated with higher rates of alexithymia. Conclusion: Alexithymia was a relevant finding in patients with MS.

RESUMO: Alexitimia é um traço de personalidade caracterizado pelas dificuldades na identificação e descrição dos sentimentos. Alguns pesquisadores descrevem altos índices de alexitimia em pacientes com esclerose múltipla (EM), porém os dados na literatura são escassos. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi caracterizar achados de alexitimia em pacientes com EM. Métodos: Este estudo transversal incluiu 180 pacientes com EM e um grupo controle pareado. Dados de pacientes com EM incluíram a duração da doença, número de surtos clínicos de desmielinização e grau de incapacidade neurológica avaliados pela Escala Expandida do Grau de Incapacidade (EDSS). Foram também utilizadas a escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) e a escala de Alexitimia de Toronto (TAS) foram utilizadas. Resultados: Cada grupo era constituído por 126 mulheres e 54 homens, com mediana de idade de 37 anos e mediana de escolaridade de 16 anos. Pacientes com EM apresentaram maior grau de depressão (p<0.01), ansiedade (p=0.01) e alexitimia (p<0.01) que os controles. Para pessoas com EM, traços depressivos (p<0.01), ansiosos (p=0.03), maior idade (p=0.02), menor nível educacional (p=0.02), maior grau de incapacidade (p<0.01) e o fato de não estar ativamente trabalhando (p=0.03) levaram a maiores níveis de alexitimia. Conclusão: Alexitimia foi um importante achado em pacientes com EM.

Suicidal ideation, anxiety, and depression in patients with multiple sclerosis / Ideação suicida, ansiedade e depressão em pacientes com esclerose múltipla

ABSTRACT Psychiatric disorders frequently occur in patients with multiple sclerosis (MS); however, limited reports are available on these comorbidities. We aimed to investigate the relationships among MS, anxiety, depression, and suicidal ideation. Methods: One hundred and thirty two patients with relapsing-remitting MS were evaluated using the Expanded Disability Status Scale, Beck Depression Inventory-II (BDI-II), Beck Scale for Suicide Ideation (BSI), and Hospital Anxiety and Depression Scale. Results: A hierarchical regression analysis was performed to evaluate the variables. The regression equation significantly predicted the BSI score (R2 = 0.306; adjusted R2 = 0.273; F (9, 125) = 9.18; p < 0.0005), and the BDI-II score was the only variable that contributed significantly to this model (p < 0.0005). Conclusions: A high prevalence of depression and anxiety, and a higher rate of suicidal ideation were identified in MS patients compared to the general population. The presence of depressive symptoms appeared to have a direct influence on the risk of suicide.

RESUMO Transtornos psiquiátricos frequentemente ocorrem em pacientes com esclerose múltipla (EM). No entanto, os artigos sobre estas comorbidades são limitados. Pretendemos investigar as relações entre EM, ansiedade, depressão e ideação suicida. Métodos: Cento e trinta e dois pacientes com EM remitente-recorrente foram avaliados usando a Escala de Estado de Incapacidade Expandida, Inventário de Depressão de Beck-II (IDB-II), Escala de Beck para Ideação de Suicídio (BSI) e Escala de Ansiedade e Depressão. Resultados: Uma análise de regressão hierárquica foi realizada para avaliar as variáveis. A equação de regressão previu significativamente o escore BSI (R2 = 0,306; R2 ajustado = 0,273; F (9,125) = 9,18; p < 0,0005) e o escore no IDB-II foi a única variável que contribuiu significativamente para este modelo (p < 0,0005). Conclusões: Uma alta prevalência de depressão e ansiedade e uma maior taxa de ideação suicida foram identificadas em pacientes com EM em comparação com a população em geral. A presença de sintomas depressivos pareceu ter uma influência direta no risco de suicídio.

Superficial siderosis of the central nervous system is a rare and possibly underdiagnosed disorder / Siderose superficial do sistema nervoso central é uma doença rara e possivelmente subdiagnosticada

ABSTRACT Superficial siderosis (SS) of the central nervous system (CNS) is a rare and possibly underdiagnosed disorder resulting from chronic or intermittent bleeding into the subarachnoid space, leading to deposition of blood products in the subpial layers of the meninges. Magnetic resonance imaging (MRI) shows a characteristic curvilinear pattern of hypointensity on its blood-sensitive sequences. Methods Series of cases collected from Brazilian centers. Results We studied 13 cases of patients presenting with progressive histories of neurological dysfunction caused by SS-CNS. The most frequent clinical findings in these patients were progressive gait ataxia, hearing loss, hyperreflexia and cognitive dysfunction. The diagnoses of SS-CNS were made seven months to 30 years after the disease onset. Conclusion SS-CNS is a rare disease that may remain undiagnosed for long periods. Awareness of this condition is essential for the clinician.

RESUMO Siderose superficial (SS) do sistema nervoso central (SNC) é uma doença rara e provavelmente subdiagnosticada, resultante de sangramento crônico no espaço subaracnóide, levando ao depósito de produtos sanguíneos nas camadas meníngeas subpiais. Ressonância magnética (RM) mostra um padrão curvilíneo característico com hipointensidade nas suas sequências sensíveis a sangue. Métodos Série de casos coletados de centros brasileiros. Resultados Apresentamos 13 casos de pacientes com história progressiva de disfunção neurológica causada por SS-SNC. Os achados clínicos mais frequentes destes pacientes foram ataxia progressiva da marcha, perda auditiva, hiperreflexia e disfunção cognitiva. O diagnóstico de SS-SNC foi firmado de sete meses a 30 anos após o início da doença. Conclusão SS-SNC é uma condição rara que pode permanecer sem diagnóstico por longos períodos. O conhecimento desta entidade é essencial ao clínico.

Cerebrum-cervical arterial dissection in adults during sports and recreation / Dissecção arterial cérebro-cervical em adultos durante prática de esportes e recreação

Dissection of cervical arteries constitutes a medical emergency. Although relatively rarely, activities classified as sports and recreation may be a cause of arterial dissection independently of neck or head trauma. The purpose of the present paper was to present a series of cases of cerebrum-cervical arterial dissection in individuals during or soon after the practice of these sports activities. Methods Retrospective data on patients with arterial dissection related to sports and recreation. Results Forty-one cases were identified. The most frequently affected vessel was the vertebral artery. A large variety of activities had a temporal relationship to arterial dissection, and jogging was the most frequent of these. This is the largest case series in the literature. Conclusion Arterial dissection may be a complication from practicing sports.

A dissecção das artérias cervicais é uma emergência médica. Embora de forma relativamente rara, certas atividades descritas como esportes e recreação podem ser a causa de dissecção arterial independentemente de trauma de crânio ou cervical. O propósito do presente estudo é apresentar uma série de casos de dissecção de artérias cérebro-cervicais em indivíduos durante ou logo após a prática destas atividades desportivas. Métodos Dados retrospectivos de pacientes com dissecção arterial relacionada à prática de esportes e recreação. Resultados Quarenta e um casos foram identificados. A artéria mais frequentemente afetada foi a vertebral. Uma grande variedade de atividades teve relação temporal com a dissecção arterial, sendo a corrida a mais frequente delas. Esta é a maior série de casos da literatura. Conclusão Dissecção arterial pode ser uma complicação da prática de esportes.

The real-life experience with cardiovascular complications in the first dose of fingolimod for multiple sclerosis / A experiência da vida real com complicações cardiovasculares na primeira dose de fingolimode

Fingolimod is a new and efficient treatment for multiple sclerosis (MS). The drug administration requires special attention to the first dose, since cardiovascular adverse events can be observed during the initial six hours of fingolimod ingestion. The present study consisted of a review of cardiovascular data on 180 patients with MS receiving the first dose of fingolimod. The rate of bradycardia in these patients was higher than that observed in clinical trials with very strict inclusion criteria for patients. There were less than 10% of cases requiring special attention, but no fatal cases. All but one patient continued the treatment after this initial dose. This is the first report on real-life administration of fingolimod to Brazilian patients with MS, and one of the few studies with these characteristics in the world.

Fingolimode é um tratamento novo e eficaz para esclerose múltipla (EM). A administração desta droga requer atenção especial para a primeira dose, uma vez que eventos adversos cardiovasculares podem ser observados nas seis horas iniciais da ingestão de fingolimode. O presente estudo consistiu de uma revisão de dados cardiovasculares de 180 pacientes com EM ao receberem a primeira dose de fingolimode. A taxa de bradicardia nestes pacientes foi maior do que aquele observada em estudos clínicos que tem critérios de inclusão muito rigorosos para seleção de pacientes. Menos de 10% dos casos necessitou de atenção especial, mas não houve casos fatais. Todos os pacientes exceto por um continuaram o tratamento após esta dose inicial. Este é o primeiro relato de dados de administração de fingolimode na vida real de pacientes brasileiros com EM, e um dos poucos trabalhos com estas características no mundo.

Estudo clínico controlado randomizado aberto com metilprednisolona na mielopatia associada ao vírus tipo 1 linfotrópico de células T humanas/paraparesia espástica tropical / Clinical controlled randomized open trial with methylprednisolone in human T linphotropic virus type 1 associated/myelopathy and tropical spastic paraparesis

Introdução. Doença associada ao vírus tipo 1 linfotrópico de células T humanas ou paraparesia espástica tropical é uma mielopatia caracterizada por início insidioso, com fraqueza nas extremidades dos membros inferiores, seguida por espasticidade e ou hiperreflexia global, disfunção esfincteriana vesical e intestinal e perda sensorial variável. Objetivo. Avaliar a eficácia do tratamento com metilprednisolona em altas doses, em relação ao tempo de evolução e apresentação clínica de pacientes com a doença. Método. Estudou-se a avaliação clínica de longo termo (t = 24 meses) da resposta de treze pacientes com diagnóstico precoce do quadro ao tratamento com metilprednisolona em esquema mensal de administração (1 g/dia por três dias), por seis meses consecutivos, com atendimento em hospital-dia. Foi realizado o acompanhamento dos pacientes, usando-se como parâmetros as escalas de critérios clínicos de Osame e Kurtzke, e comparou-se com um grupo-controle pareado por sexo, idade e quadro clínico (n = 13), que não recebeu esse tipo de tratamento. Resultados. O resultado do teste estatístico de Mann-Whitney para o índice final das escalas de Osame e Kurtzke foi p = 0,1688 (Delta t = 24 meses). Aplicou-se novamente o teste estatístico de Mann-Whitney às diferenças entre o índice final e inicial das escalas citadas acima, que resultou em p = 0,0154. O intervalo de confiança foi 95%, médiade 0,18 a 1,37. O qui ao quadrado (Yates, corrigido) foi 0,28. O risco relativo foi 0,5. Conclusão. Não houve diferença na manutenção do grau de incapacidade entre o grupo experimental e o grupo de controle. A fisioterapia foi um fator de proteção à estabilidade do grau de incapacidade entre os pacientes com a mielopatia em estudo.

Background. Human T linphotropic virus type 1 associated with myelopathy or tropical spastic paraparesis is a myelopathy characterized by insidious onset with weakness in the extremities of the inferior members, followed by spasticity, global hiperreflexy and dysfunction sensorial loss. Objective. The aim was to study the treatment with methylprednisolone in high doses, in relation to the time of evolution and presentation of the disease and its effectiveness. Methods. We studied the long term clinical response of patients with early diagnoses of human T linphotropic virus type 1 associated with myelopathy or tropical spastic paraparesis to treatment with methylprednisolone in a monthly scheme of administration (1 g/day for three days) for six months. The patients were followed during 24 months using as parameters the scales of clinical criteria by Osame and Kurtzke and compared with a control group of patients who did not receive this treatment type. Results. Mann-Whitney for the final score is p = 0.1688 (delta t = 24 months) and Mann-Whitney for the differences between the final and the initial scores is p = 0.0154. Confidence interval of 95% ranged from 0.18 to 1.37. Chi-square (Yates, corrected) was 0.28. Relative risk was 0.5. Conclusion. There is no difference in the maintenance of the degree of disability between experimental group and control group. The physiotherapy is a protection factor for the stability of the degree of disability among patients with the disease.